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Erhebungsbogen

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Fragebogen zur Bedarfsanalyse
Leistungsbeginn
Verbindlich
Persönliche Angaben zur betreuenden Person
Nachname *
Vorname *
Straße und Nummer *
Zusatz
Postleitzahl *
Ort *
Telefonnummer *
Mobilnummer
Geburtsdatum *
Geburtsland
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Lebt die zu betreuende Person alleine im Haushalt?
Bei nein, mit wem lebt die Person zusammen?
Benötigt diese Person auch Unterstützung?
bei JA, bitte zweiten Bedarfsbogen ausfüllen
Angaben zur Kontaktperson
Nachname *
Vorname *
Straße und Nummer *
Zusatz
Postleitzahl *
Ort *
Telefonnummer *
Mobilnummer
E-Mail Adresse
Beziehungsgrad
Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen
Diagnosen
weitere Diagnosen
Anmerkung zur Diagnose
Einschränkungen Kommunikation
Sprache
Sehkraft
Hörvermögen
Hilfsmittel
Anmerkungen
Einschränkungen Orientierung
zeitliche
örtliche
persönliche
situative
Bewusstsein
Kleidung Auswahl
Anmerkungen
Motorische Einschränkungen
Mit steigender Ziffer nimmt die Selbständigkeit ab. Ziffer 1 steht für selbständig, Ziffer 6 für unselbständig.
Aufstehen aus Liegeposition
Aufstehen aus Sitzposition
Stehen
Gehen
Umgang mit Gehhilfen
Umgang mit Rollstuhl
Transfer (umsetzen)
Lagern im Bett (umdrehen)
Anmerkungen
Hilfsmittel
Anmerkungen
Körperpflege
Mit steigender Ziffer nimmt die Selbständigkeit ab. Ziffer 1 steht für selbständig, Ziffer 6 für unselbständig.
Waschen am Waschbecken
Waschen im Bett
Mund-/ Zahn-/ Protesenpflege
Intimpflege nach Ausscheidung
Haarpflege
Rasieren
Hautpflege
Nagel-/ Fußpflege
Baden/ Duschen
Anzahl Baden/ Duschen
Anmerkungen
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Hilfsmittel
Anmerkungen
Nahrungsaufnahme
Probleme beim Essen
Kau-/ Schluckstörungen
Wenn ja, welche?
PEG-Sonde
Diätvorschriften
Wenn ja, welche?
Probleme beim Trinken
Trinkmenge
Anmerkungen
Nachtruhe
Durchschlafen?
Wenn nein, wie oft wach?
Wenn nein, Unterstützung?
Einnahme Schlafmittel?
Anmerkungen
Aktuelle Therapien
Gegenwärtig aktive Teilnahme an einer Therapie
wenn ja. Welche?
Sonstige Therapien
Freizeit und soziale Aktivitäten
Tagesgestaltung
kann sich beschäftigen
Ehemals ausgeübter Beruf
Beschreibung der Interessen
Beschreibung der Außenaktivitäten
Angaben spezieller Tätigkeiten / Regelmäßigkeiten in der Tagesgestaltung
Wesen und Charakter der zu betreuenden Person
Medikamenteneinnahme
Ansteckende Krankheiten
wenn ja, welche?
Fragen zum Betreuungs- und Pflegeumfang
Pflegebedarf
Pflegegrad der betreuenden Person?
Wurde Erst- oder Höherstufung beantragt?
Beauftragung Pflegedienst gewünscht?
In welchem Intervall soll der Pflegedienst kommen?
Wird Tagespflege in Anspruch genommen?
Wenn Ja, wie oft
Werden sonstige Hilfen durch Dritten erbracht?
Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung
Ist eine zusätzliche Haushaltshilfe aktiv?
Wenn Ja, wie oft soll die Haushaltshilfe zum Einsatz kommen, in welchem Umfang?
Welche Aufgaben sollen erbracht werden?
Einkaufen
Kochen
Abwaschen
Wäsche waschen
Bügeln
Reinigung Haushalt
Arztbegleitung
weiteren Tätigkeiten
Haustierversorgung
Sind Haustiere im Haushalt anwesend?
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?
Welche Haustiere?
Beschreibung der Wohnsituation der zu betreuenden Situation
Wohnanlage
Wohnart
weitere Angaben
Einkaufsmöglichkeiten in
Minuten zu Fuß erreichbar
Anmerkungen
Zusätzliche Ausstattung des Zimmers
Standards werden hierbei nicht aufgeführt. Die zur Verfügung Stellung von Bett, Nachtkasten, Schrank, Sitzmöglichkeit, WC/ Badmitbenuzung sind Voraussetzung.
Anmerkungen
Private Telefonnutzung der Betreuungskraft (Bereitstellung)
Wir bitten hierbei um Ihr Verständnis und der Unterstützung in diesem Kontext
Anmerkungen
Anforderungen an die Betreuungskraft
Nationalität
Geschlecht
Sprachkenntnisse
Führerschein
Getriebe Automarke
PKW Karosserieform
Angaben zum Alter
Raucher/ in Das Rauchen erfolgt ausschließlich im Aussenbereich
Erwartungen
Bitte nennen Sie uns Ihre Erwartungen an die Betreuungskraft
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Name des Empfehlenden (freiwillige Angabe)
Unterschrift
Datum *
Unterschrift/ Signatur *
Die Wirksamkeit dieses Vertrages ohne handschriftliche Signatur wird vereinbart.

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